2011年9月27日 (火)

診療報酬について(7) 健康保険について その5 保険外併用療養費

”健康保険”では、保険が適用されない保険外診療があると保険が適用される診療も含めて、医療費の全額が自己負担となります。

ただし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」「選定医療」については、保険診療との併用が認められています。
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この「評価療養」「選定医療」については通常の治療と共通する診察・検査・投薬・入院料等の部分の費用は、一般の保険診療と同様に扱われます。

そして、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。

また、被扶養者の「保険外併用療養費」にかかる給付は、家族療養費として給付が行われます。

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2011年9月26日 (月)

診療報酬について(6) 健康保険について その4 入院時食事療養費

”健康保険”の被保険者が病気やけがで保険医療機関に入院したときは、療養の給付とあわせて食事の給付が受けられます。

入院期間中の食事の費用は”健康保険”から支給される入院時食事療養費を入院患者が支払う標準負担額でまかなわれます。

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入院時食事療養費の額は、厚生労働大臣が定める基準にしたがって算出した額から平均的な家計における食事を勘案して厚生労働大臣が定める標準負担額を控除した額となっています。


入院時食事療養費は、療養費となっていますが、保険者が被保険者に代わって医療機関にその費用を直接支払うこととなっており(現物給付)、患者本人は標準負担額だけを支払うことになります。

標準負担額など食事療養に要した費用については、高額療養費の対象から除外されることとなっています。

通常のメニューにない特別の食事メニューを希望した場合は自己負担となります。

標準負担額は、平均的な家計の費用を勘案して厚生労働大臣が定めることとなっており、1日の標準負担額は、3食に相当する額が限度となっています。

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2011年9月25日 (日)

診療報酬について(5) 健康保険について その3 療養の給付

”健康保険”に加入することで、被保険者は業務以外の事由により病気やけがをしたときには、病院や診療所で治療を受けることができますが、これを療養の給付と言います。
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療養の給付の範囲は、                             
 a.病院や診療所での診察
 b.病院や診療所、そして調剤薬局での薬剤または治療材料の支給
 c.病院や診療所での処置・手術その他の治療
 d.在宅で療養する上での管理、その療養のための世話、その他の看護
 e.病院・診療所への入院、その療養のための世話、その他の看護
となっています。

診療報酬について(1)にも書きましたが、この療養の給付を受けられる病院や診療所、そして調剤薬局は地方厚生局長の指定を受けた保険医療機関でなければいけません。

また、療養の給付を受ける場合には、保険者から発行される被保険者証をこの保険医療機関に提示しなければなりません。

この提示を行うことによって、保険医療機関は療養の給付を受けようとする人が被保険者であることを確認し、医療費の請求時に一部負担割合分を請求します。

この提示が行われない場合には、医療費は全額自己負担となります。

余談ですが、業務中の病気やけがなどについては労働災害と言い、健康保険法ではなく、労働者災害補償保険法によりますので、ここでの説明とは違う取扱いとなります。

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2011年9月24日 (土)

診療報酬について(4) 健康保険について その2 負担割合

日本では「国民皆保険」として何らかの”健康保険”に加入することで、医療費の負担が全額ではなく、一定割合で済んでいます。

20110924a この一定割合は加入している”健康保険”に関わらず、被保険者の年齢や収入によって定められています。

例えば、就学後の児童から69歳までの被保険者は、その収入に関わらず、”健康保険”の一部負担金の割合は病院や診療所などで掛かった医療費の3割になります。

また、75歳以上で現役並み(標準報酬月額が28万円以上)の被保険者でも一部負担金のの割合は3割になります。

一部の市町村国保や組合国保などで、一部負担金の割合を引き下げているところがあるかもしれませんが、通常はこの表の負担割合となります。

もともと日本の医療費自体は諸外国の数分の1(「10分の1」と言われることもあります。)と言われていますし、「国民皆保険」により最大でも3割負担となっていますが、診療の内容によってはかなりの額になることもあります。

そのため、家計などの負担を軽減できるように、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い戻される高額療養費制度がありますが、これはまた別の機会にお話をします。

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2011年9月23日 (金)

診療報酬について(3) 健康保険について その1 種類

前回述べたように、”保険診療”とは”健康保険”の適用が認められる診療の事を言います。

ということで”健康保険”についてもう少し詳しくお話をします。

”健康保険”というのは、日本の公的医療保険制度で、これに加入する被保険者が医療の必要な状態になったとき医療費を保険者が一部負担する制度を言います。

20110923a ”健康保険”は大きく3つに分けることが出来ます。

1つ目が被用者保険です。

職域保険の一つで、中小企業・大企業の従業員、船員、公務員を対象としています。

この保険の特徴は、保険料の中に事業主負担があることや給付金が国保より高くなっていることです。

この保険には、全国健康保険協会管掌健康保険(協会けんぽ)、組合管掌健康保険(組合健保) 、船員保険、それに国家公務員共済組合などの共済組合が含まれます。

2つ目が地域保険です。

この保険は、すべての個人事業主、政管健保の任意適用事業所とする認可を受けていない個人事業主の従業員、無職者が加入する国民健康保険のことです。

3つ目が後期高齢者医療制度です。

75歳以上の者と後期高齢者医療広域連合が認定した65歳以上の障害者を対象とする医療保険制度です。

また、これは”健康保険”ではないのですが、生活保護受給者のうち被用者保険の対象者でない者については、保険制度によらずに公的扶助制度により生活保護の一種として医療の提供が行われる生活保護(医療扶助)があります。

このように、日本では医療費の個人負担をある程度軽減する目的で「国民皆保険」と言われるように何らかの形で”健康保険”に加入するように定められています。

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2011年9月22日 (木)

診療報酬について(2) 保険診療について

診療報酬についての話を始めましたが、前回、”保険医療機関”=”保険診療を行う病院や診療所”と説明しました。

では、”保険診療”とは何でしょうか?

20110922a ”保険診療”とは”健康保険”の適用が認められる診療の事を言います。

この”保険診療”では、医療行為等の対価は診療報酬として定められた額となっています。

これに対して”健康保険”の適用が認められない診療を”自由診療”と言います。

”自由診療”には「保険で認められていない治療法(未認可の治療薬など)」や「医療が必要とされる状態とは言えないことに対する医療行為(通常の歯列矯正や美容整形など)」があります。

この”自由診療”では医療費は、診療報酬に既定されず、患者さんが全額を負担することになっています。

また”保険診療”において”自由診療”を併用することを”混合診療”と言いますが、これは原則として禁止されています。

そのため”混合診療”が行われた場合、通常であれば健康保険の適用となる医療行為についても全額が患者さんの負担となります。

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2011年9月21日 (水)

診療報酬について(1) 医療費と診療報酬

厚生労働省が今日開催した中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会で来年4月の診療報酬改定に向けたDPC(診断群分類)の新機能評価係数IIの議論がスタートしました。

ということで、今回から何回かに分けて、病院や診療所での医療費の支払い額に直接影響のある診療報酬についてのお話をします。

20110921a_2 まず、最初は病院や診療所で支払う医療費診療報酬との関連についてです。

まず、みなさんは左の図の”被保険者”にあたります。

”被保険者””保険者”に健康保険料の支払いを行い、健康保険証の発行を受けます。

”被保険者”は、その健康保険証を”保険医療機関(保険診療を行う病院や診療所)”に提示し、保険診療の提供を受け、その対価として医療費を支払います。

この医療費”保険医療機関”が診療の対価として請求できる診療報酬のうちの一定の割合(年齢や収入等によって決まる割合)であり、診療報酬の残りの部分は”保険者”に請求されます。

ですから、病院や診療所での窓口での支払金額は安くても、実際に病院の収入となる診療報酬は、その数倍になっているということです。

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